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劉良:病理跟不上,抗疫只能“盲打”

2020-02-26 18:56:57 來源:健康報

□孫金立

對話背景:2月16日凌晨3時許,全國第一例新冠肺炎逝世患者遺體解剖工作在武漢金銀潭醫院完成,并成功拿到新冠肺炎病理。下午6點45分,全國第二例新冠肺炎逝世患者的遺體解剖工作也順利完成。華中科技大學同濟醫學院法醫病理學專家劉良教授團隊承擔了這兩次解剖任務。

18日下午,中國工程院院士鐘南山在新聞發布會上表示,通過尸體解剖,發現此次新冠肺炎患者肺部表現與SARS不同,這是導致病人通氣不順的原因。他同時回顧,17年前的非典,也是通過尸體解剖了解了除肺部之外全身臟器受損的影響情況。

其實,早在一個月前,劉良教授就已經開始通過媒體呼吁對新冠肺炎逝者進行尸檢的重要性。為什么病理解剖在全國相關死亡數量過千后才出現首例,是什么讓這項工作如此難以推行?這具有標志性的兩例解剖前后經歷了怎樣的過程?病理解剖有什么其他研究手段無法取代的意義?其推行的最大難點是什么?法醫這個群體在對抗疫情的過程中能夠承擔什么樣的角色?

帶著以上問題,我們采訪了劉良教授。

Q:16日的兩例解剖是怎樣進行的?據我所知您之前一直在呼吁但沒能成行,這次怎么會突然取得進展?

劉良:這次是打破常規,先行動,后發文。

15日晚上9點多,我突然接到金銀潭醫院張院長電話,說有一個可以做解剖的遺體。我緊急安排團隊人員從武漢各角落匯集到醫院,大家穿上厚厚的令人呼吸困難的防護服,一起等到凌晨1點多開始尸檢,3點50分結束。回家自我隔離睡了2個多小時,醒來后馬上和團隊總結并提交了尸檢流程和后勤保障等方面可以改善和提高的問題。緊接著,11點多,再次接到張定宇院長的電話,說又有一例可以尸檢。我再次緊急召集人員前往醫院,下午4左右開始,6點半結束。這時已是渾身濕透,趕緊回家自我隔離,洗澡吃飯。

這次尸檢進行得這么順暢,首先得益于家屬的同意,我們尸檢前專門為他(她)們進行了默哀。同時也得益于15號上午國家衛健委高效的緊急會議,基本上是特事特辦的模式,救人要緊,在緊急出臺文件的同時,迅速給重點醫院口頭通知。

我的一點體會是,這下終于知道隔離防護服的厲害了。穿上不到10分鐘便會滿頭大汗,做著平時干起來輕松的活,這時候一會就會汗如雨下,呼吸困難,眼鏡護目鏡朦朧一片,像高原反應一樣。第一例做到大半截,我還出現了心慌頭暈低血糖等表現。一方面說明自己確實老了;另一方面,真實地體會到醫護人員的艱辛和付出,必須要向所有普普通通的一線醫護戰士致敬!

Q:您當時是基于什么樣的背景,在何處、何時發出對新冠肺炎死亡患者進行尸檢的呼吁?

劉良:武漢市最初出現一例相關死亡案例時,還沒有被診斷為新型冠狀肺炎,只是說有這一可能性。北京的專家也過來了,當時想委托他做尸檢,但死者家屬不同意。

在這一過程中,武漢市衛健委跟華中科技大學同濟醫學院法醫學系的法醫病理學教研室主任任亮聯系過。任亮也告訴我有這樣一個死者,我們認為尸檢值得做,但當時并不知道病情這么嚴重,由于家屬不愿意,所以沒有實施。

后來因為武漢封城,又出現了幾例死亡案例,我認為尸檢是很有必要的,希望在病理形態學上分析是否和非典一樣,如果不是,那可能就是一種新的疾病。

所以我在微信朋友圈上發了相關信息,提出尸檢。但可能因為微信朋友圈的輻射面不廣,我又很少用微博,所以除了熟人朋友外,沒有太多人去關心這個事情。

Q:此舉對現階段的抗疫和相關治療有什么樣的意義?為什么它是其他研究手段無法取代的?

劉良:目前,全國感染新冠肺炎的死亡人數已經超2000人了,但各種各樣的治療方案層出不窮,網上也有各類評估,肺炎、心臟問題、腎臟損害、腸道消化系統問題等都被提出。做CT發現的肺上毛玻璃樣變在顯微鏡下究竟是怎么回事,目前沒人能夠回答。我們現在就像是隔著一個黑箱子去摸里面有什么東西,今天可能是乒乓球,明天可能是玻璃珠,雖然能夠摸出一些東西,但整個箱子并沒有打開。

打仗之前,我們要去前沿陣地進行偵查,知道敵人的攻勢,了解敵人的軍種兵種火力之后才能打好仗。但之前我們是在“盲打”,不知道病毒在肺里、腸道里是怎么分布的,也不知道突破點在哪里。此外,我們又給了很多種治療方式,有用激素的、維生素C的、抗病毒藥物的,還有用中草藥的,但效果如何我們并不確定。做CT就像隔著玻璃在看,和遙感衛星一樣,它可以看到有一片森林,但森林里面藏著什么東西,基本上沒有辦法識別。

要解決這個問題,就要從器官學、組織學、細胞學的形態,甚至從分子學的形態去判斷識別敵我雙方在哪里交戰,這就是臨床病理要做的事情。舉個很簡單的例子,老百姓都知道,如果甲狀腺上長了一個腫瘤,就要做放射、拍片,最后做穿刺,在顯微鏡下看這個細胞到底是惡性還是良性的。所以病理學的診斷是基礎和臨床的一個橋梁,是診斷疾病的一個金標準,可以解決很多問題。

這次很多人出現了臨床上一個血象的問題:白細胞不高,淋巴細胞下降。常規來說,病毒性的感染,淋巴細胞是應該升高的,現在反過來了。那到底是病毒直接殺死了淋巴細胞,還是因為偷襲了“彈藥庫”減少了儲存,目前還不明確。

如果尸檢時在肺、心臟、腎臟的病變上發現了局部的炎癥細胞都是淋巴細胞在參加“戰斗”,那么我們就能夠知道,淋巴細胞是從血液這一戰線調到了局部戰場,我們就需要給它增援,治療上要促進。如果通過尸檢發現是淋巴結的問題,“彈藥庫”被毀,外周沒有新力量,就要想辦法對它進行補充。而這必須靠病理解剖,用顯微鏡進行觀察。這些作用基本上無法靠別的手段取代。

Q:解剖+切片+病理分析后預計多長時間能出結果?

劉良:做病理切片,原則上大概10天左右出結果。考慮到新冠肺炎是個新型病種,所以可能會通過各種特殊染色去染出它的一些特點。之前可能就是一兩種染色,這次可能要十幾種,二十幾種染色上去,然后看有什么病變。特事特辦,抓緊時間,最好一周能出結果。但一周的時間拿出報告,實際上對于那些正在被搶救的人來說還是漫長的等待。

Q:《傳染病防治法》里對于尸體解剖有沒有相關規定?非典時期做過尸檢嗎?

劉良:《傳染病防治法》里面對尸體解剖是有規定的,要有有資質的人員、有條件的場地。對于特殊時期,對于患有傳染病的病人,或由于涉及民事糾紛等問題需要做解剖的遺體,都是法醫在做,所以法醫有相關操作實力和防護能力。

非典的時候,北京、廣東做了不少。武漢市實際也做了,但當時很多沒有診斷成非典的人最后也去世了,就像現在很多病例一樣,沒有確診。對這些尸體進行解剖的時候,為了保護自己,我們都是把他們當做非典病例來做的。把肺拿給病毒所研究之后,發現有非典的病毒顆粒。所以,當時有的是在知道的情況下做的尸檢,有的是不知道誤打誤撞做的。

Q:現階段這項工作最大的難點在哪兒?

劉良:我們國家傳染病尸檢主要要經過3個階段,第一要家屬同意,要有知情同意書。第二需要文件支持,否則無法執行。第三是對操作環境有要求,必須要防止解剖產生次生災害,比如不能對空氣、環境等造成污染,另外對解剖人員要有防護。

目前來看,知情同意書相對來說并不困難。文件的問題可能有點麻煩,雖然有立法,但是實際上很多醫院是不敢做的,臨床醫生也怕擔風險。

所以在這個問題上,我花費了很多精力。我曾向湖北省打過一個緊急報告,湖北省很快給了批復,但沒有下發正式文件,因為沒有負壓的尸體解剖室,擔心產生法律上的問題。據我了解,我們國家到現在為止,只有一個尸檢解剖室是達標的,用于非典時期。但是這么多年沒有發生重大傳染病,尸檢室基本上也處于癱瘓狀態。

目前的問題仍是缺乏解剖的硬件設施。實際上,我們過去做艾滋病、做非典尸檢的時候也面臨這個問題,但我們可以想辦法把它解決掉。

針對污染問題我們要有對策,比如說在雙層的尸體袋里面解剖,不讓血流出去。可能在開顱的時候會有骨粉,那么我們就在頭上套上塑料袋,在塑料袋里面操作,這些事情是可以避免的。人員方面,需要有一個熟練的操作者穿著防護服進去。所以問題的核心就在于文件和場地。

Q:您認為法醫這個人群可以在抗疫陣線中擔任什么角色?

劉良:在國外,這類應急事件是需要法醫介入的,但在國內,因為這是衛生防疫方面的工作,法醫不需介入。但因為法醫有處理相關問題的經驗,我認為在抗疫過程中應當發揮出自己的力量,要有擔當,讓其他人少受被感染的風險。

Q:我們知道您曾主持或參與檢案4000余例,其中不乏各種疑難、典型、重案要案。這次以一名法醫專家的身份提出這樣一條為臨床治療提供參考的建議,您有沒有壓力?目前您都收到了什么樣的反饋?

劉良:近期網上發了相關報道之后,絕大多數網友都是持支持鼓勵的態度,提醒我們要注意安全。在這件事上,好像大家達成了共識,都希望早點查清病因,有針對性地治療和開展研究。

Q:您日常工作里進行尸檢是為了公平和正義,而這次的呼吁是為了人民的健康,為了消滅病毒。您覺得這二者之間差別大嗎?

劉良:我認為兩者并不矛盾。法醫是替人申冤的,現在做新冠肺炎相關工作,也是為了找到病患的死因。找到原因對活著的人是有幫助的,是為了人的生命健康、生命質量作貢獻。

Q:您對下一步的工作有哪些建議?

劉良:如果要做病理的話,我認為最好的辦法是有一個綜合性的團隊來做,每個人發揮各自所長。

我也準備了這樣一個團隊。如果可行,我希望涉及面小一點。請衛健委直接和醫院、臨床醫生溝通好,就在醫院里面解剖。因為如果要運到解剖間或者其他地方去做,可能就會涉及轉運,涉及民政、公安等部門,關系到老百姓的心態,可能造成不必要的恐慌。所以如果能夠在衛生系統就地解決,我覺得相對來說是比較安全,也比較便捷的事情。

從中央層面來說,我覺得應該有一個政策。事實上,幾乎所有的疾病在顯微鏡下或多或少都有一些典型的病變特點,根據這個變化,可以診斷出是什么病。所以這一次如果能夠弄清楚新冠肺炎的病變特點,病變在臟器上的分布,以后遇到了類似的情況,甚至可能就是無癥狀的人去世了,發現這樣的病變就可以診斷他是屬于新冠肺炎。

最近習總書記講要建立國家公共衛生安全法,如果病理的事情不跟上去的話,將來遇到新的公共衛生事件時就會手足無措。從遠期來說,希望我們國家還是要考慮建一個或者多個符合負壓標準的解剖室以應對未來可能出現的類似情況。(本報記者魏婉笛整理)

劉良小傳:

華中科技大學同濟醫學院法醫學系教授、博士生導師,CCTV2016年度法治人物。從事法醫病理學和法醫毒理學教學、科研和鑒定工作,曾任華中科技大學同濟醫學院法醫學系主任。中國衛生法學會第四屆理事會理事,中華醫學會醫療事故技術鑒定專家庫成員,中國法醫學會法醫病理學專業委員會副主任,湖北省司法鑒定協會會長。

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